Cá thể hóa điều trị hen suyễn

Cá thể hóa điều trị hen suyễn

TS.BS Lê Khắc Bảo

Giảng viên bộ môn Nội - ĐHYD TPHCM

Cố vấn chuyên môn Trung tâm điều trị bệnh hô hấp Phổi Việt

 

Cá thể hóa điều trị là sử dụng các biện pháp điều trị phù hợp đặc điểm bệnh lý của từng bệnh nhân riêng biệt. Phương pháp cá thể hóa biện pháp điều trị hen như vậy gọi là điều trị hen theo kiểu hình.

Chúng ta sẽ lần lượt tìm hiểu các nội dung sau

 

Vì sao phải cá thể hóa điều trị Hen Hen là một bệnh đa thành phần – đa kiểu hình Cá thể hóa biện pháp điều trị theo kiểu hình giúp tối ưu hóa hiệu quả Các kiểu hình hen suyễn hiện nay Cá thể hóa điều trị hen như thế nào Hen trẻ em Hen người già Hen thai phụ Hen hút thuốc lá Hen kết hợp viêm mũi dị ứng Hen kết hợp trào ngược dạ dày thực quản Hen kết hợp ngưng thở khi ngủ

I.  Vì sao phải cá thể hóa điều trị Hen ?

1.  Hen là bệnh đa thành phần – đa kiểu hình

Biểu hiện lâm sàng đa dạng:

(1) Triệu chứng lâm sàng và diễn tiến tự nhiên của triệu chứng rất đa dạng:

• Hen điển hình:
  • Ho, khó thở, khò khè, nặng ngực thay đổi
  • Tiền căn bản thân, gia đình có bệnh dị ứng
  • Hô hấp ký tắc nghẽn thay đổi
• Hen không điển hình:
  • Chỉ có ho kéo dài (cough variant asthma)
  • Không có tiền căn bản thân, gia đình dị ứng
  • Hô hấp ký tắc nghẽn đường thở cố định

(2) Diễn biến tự nhiên của hen phức tạp, đồng thời số lượng và loại yếu tố thúc đẩy vào cơn hen rất phong phú:

• Dữ liệu lấy từ khảo sát nguyên nhân nhập viện tại các bệnh viện tại Hoa Kỳ (1982 – 1986) cho thấy số nhập viện vì hen hàng năm là 199,929 trường hợp.
• Có khác biệt có ý nghĩa về mùa nhập viện vì hen ở các nhóm tuổi.

Đa số bệnh nhân khai có 4 yếu tố thúc đẩy vào cơn hen cấp khác nhau.

(3) Số lượng và loại bệnh đồng mắc rất phức tạp:

 

Tiên lượng hen thay đổi rất nhiều từ người này sang người khác về đáp ứng điều trị và tiên lượng lâu dài, vì lẽ đó không thể dựa trên bậc nặng hen để chọn lựa liều thuốc điều trị cho bệnh nhân.

2.  Cá thể hóa biện pháp điều trị theo kiểu hình giúp tối ưu hóa hiệu quả

Corticoid hít là thuốc chọn lựa đầu tay, tuy nhiên vài kiểu hình hen lại kém đáp ứng: (1) Hen trên người hút thuốc lá, hen kèm COPD, hen người già; (2) Hen trên người không muốn dùng hay không thể dùng ICS.

Dụng cụ xịt thuốc MDI là chọn lựa đầu tay, tuy nhiên vài người không thể dùng đúng được: (1) trẻ em, (2) người già.

II.   Các kiểu hình hen suyễn hiện nay

 

1) Tuổi và giới
Hen trẻ em	Hen người già	Hen thai phụ
2) Yếu tố tiếp xúc
Hen / hút thuốc lá	Hen nghề nghiệp	Hen dị ứng
3) Biểu hiện lâm sàng
Hen không điển hình	Hen khởi phát muộn	Hen đáp ứng kém ICS

III.  Cá thể hóa điều trị hen như thế nào

1.  Hen trẻ em:

Chẩn đoán:

• Triệu chứng hô hấp ho, khò khè rất thường gặp ngay cả ở trẻ em không bị hen, đặc biệt là trẻ < 3 tuổi.
• Hô hấp ký không có vai trò chẩn đoán hen trẻ nhỏ.
• Chẩn đoán hen chủ yếu dựa trên lâm sàng: kiểu khởi phát triệu chứng, tiền căn gia đình và triệu chứng khám.
• Phân loại có khác hen ở người lớn

Diễn tiến:

• Đa phần là nhẹ có thể tự kiểm soát khi trẻ đến tuổi dậy thì
• Đáp ứng tốt điều trị  
• Trong điều trị lưu ý đến tính AN TOÀN cho trẻ

Điều trị hen trẻ em:

• ICS = thuốc kiểm soát hen chọn lựa đầu tay
  • Lưu ý tuân thủ điều trị + cách dùng bình xịt
• LTRA = thuốc kiểm soát hen thay thế đầu tay
  • Trẻ/ gia đình không muốn / không thể dùng ICS
  • Hiệu quả cao trên kiểu hình hen sau nhiễm siêu vi, hen sau vận động, hen theo mùa và hen kèm VMDU
• LABA = không phải là thuốc kiểm soát hen ưu tiên
  • Chỉ dùng trong trường hợp không đáp ứng điều trị
  • Điều trị bước 3 ưu tiên = ICS liều vừa, ICS + LTRA chứ không phải ICS+ LABA.

2.  Hen người già:

• Cẩn thận chẩn đoán hen/ người lớn tuổi. Cần loại trừ các chẩn đoán hay gặp ở tuổi này: COPD & suy tim.
• Đáp ứng ICS kém/ lớn tuổi. ICS liều cao gây nhiều tác dụng phụ: loãng xương & đục thủy tinh thể
• Phối hợp nhiều thuốc ICS/LABA/LTRA ở liều thấp có hiệu quả hơn ICS liều cao.
• Phối hợp buồng đệm hoặc đổi sang phun khí dung để tăng hiệu quả sử dụng thuốc.
• Nên sử dụng thuốc càng ít lần / ngày càng tốt

3.  Hen thai phụ: 

• Diễn tiến:
  • 1/3 hen có thai nặng lên vào 3 tháng giữa và cuối
  • Hen/thai kiểm soát tốt vẫn có thể sinh thường được.
  • Hen + thai à thai kỳ nguy cơ à theo dõi mỗi tháng
• Điều trị:
  • Ưu tiên điều trị kiểm soát hen cho mẹ
  • Thuốc chọn lựa: ICS đơn thuần (Budesonide)
  • Không kiểm soát với ICS à thêm LABA/ LTRA

4.  Hen hút thuốc lá: 

• Cai thuốc lá phải là điều trị hàng đầu. Hút thuốc lá làm tăng đề kháng với ICS thông qua cơ chế làm bất hoạt men khử acetyl lõi histon (HDAC₂), làm hen khó kiểm soát và vào cơn cấp thường xuyên hơn.
• Theophyllin liều thấp (nồng độ trong huyết thanh là 1 – 5 mg/L) có thể có thể làm phục hồi trở lại hoạt tính của HDAC₂, nên được sử dụng trong hen trên người hút thuốc lá.
• Hút thuốc lá làm tăng cao các hóa chất trung gian gây viêm nhóm leukotrien. LTRA là một thuốc tốt chống lại các hóa chất trung gian này.

5.  Hen kết hợp viêm mũi dị ứng:   

• Thuốc điều trị viêm mũi dị ứng kết hợp hen tuân theo hướng dẫn ARIA.
• LTRA là thuốc lựa chọn kết hợp trong trường hợp vừa có hen và VMDU.
• Lưu ý LTRA đơn thuần chỉ có hiệu quả trong hen nhẹ - trung bình.

6.  Hen kết hợp trào ngược dạ dày thực quản:

• 77% bệnh nhân hen có triệu chứng trào ngược.
• 20% người lớn có triệu chứng mỗi tuần.
• 40% có triệu chứng hàng tháng.
• 82% bệnh nhân hen bất thường pH thực quản 24 h.
• Triệu chứng hen cải thiện trên 69% bệnh nhân được điều trị đồng thời GERD.
• Phối hợp thuốc ức chế tiết acid cho người Hen + GERD, lưu ý liều dùng phải đủ cao (40 – 80 mg esomeprazol/ ngày) và đủ dài (2 – 3 tháng) kết hợp với thay đổi chế độ ăn uống sinh hoạt.

7.  Hen kết hợp ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ:

• Nghiên cứu tiền cứu trên 22 bệnh nhân hen nặng không ổn định,  14 bệnh nhân phải dùng thêm corticoid uống liên tục, 8 bệnh nhân phải dùng corticoid uống từng đợt, ngoài điều trị chuẩn trong thời gian trung bình 8.9 +/- 3.3 năm
• Đa ký giấc ngủ thực hiện tại phòng thí nghiệm giấc ngủ bất chấp bệnh nhân có than phiền hay kết quả bảng câu hỏi tầm soát như thế nào
• Phát hiện tỷ lệ OSA cao bất thường trong số bệnh nhân hen không ổn định dùng corticoid uống dài hạn hoặc từng đợt (corticoid uống làm đường thở dễ xẹp hơn ?)

 

Kết luận:  Hen là một bệnh đa thành phần – đa kiểu hình. Cá thể hóa điều trị hen dựa trên cơ sở kết hợp hướng dẫn GINA và sự đánh giá kỹ lưỡng về kiểu hình giúp tăng hiệu quả điều trị.