Bảng câu hỏi Berlin tầm soát ngưng thở khi ngủ

Bảng câu hỏi BERLIN tầm soát hội chứng ngưng thở khi ngủ

Chiều cao(m) ________  Cân nặng (kg)________

Tuổi          ________  Nam / Nữ______________

Cân nặng của ông/bà có thay đổi không ?

a. Tăng thêm                                                 b. Giảm đi                                                     c. Không

 

PHẦN 1

1. Ông/bà có ngáy không?

  a. Có                                                               b. Không                                                     c. Không biết

 

 Nếu ông/bà ngáy trả lời tiếp các câu hỏi dưới đây :

2. Tiếng ngáy của ông/bà như thế nào :

     a. Hơi lớn hơn tiếng thở một chút

    b. To như tiếng nói

    c. To hơn tiếng nói

    d. Rất to – nằm phòng bên cũng có thể nghe

3. Ông/bà ngáy có thường xuyên không:

   a. Hầu như ngày nào cũng ngáy

   b. 3-4 lần/ tuần

   c. 1-2 lần/tuần

  d. 1-2 lần/ tháng

  e. Hiếm khi hoặc không bao giờ

4. Tiếng ngáy của ông/bà có làm phiền người khác không?

 a. Có

 b. Không

 c. Tôi không biết

5. Có người quan sát thấy ông/bà dừng thở trong khi ngủ và mức độ thường xuyên là :

 a. Hầu như mỗi ngày

 b. 3-4 lần/ tuần

c. 1-2 lần/ tuần

d. 1-2 lần/tháng

e. Hiếm khi hoặc không bao giờ

PHẦN 2

6. Ông/bà vẫn cảm thấy mệt mỏi sau khi đã ngủ?

 a. Hầu như ngày nào cũng mệt

 b. 3-4 lần/tuần

c. 1-2 lần/tuần

d. 1-2 lần/ tháng

 e. Hiếm khi hoặc không bao giờ

7. Lúc thức ông/bà có cảm thấy mệt mỏi, không khỏe hay không?

  a. Ngày nào cũng cảm thấy mệt

  b. 3-4 lần/tuần

  c. 1-2 lần/tuần

  d. 1-2 lần/tháng

  e. Hiếm khi hoặc không bao giờ

8. Khi lái xe có khi nào ông/bà buồn ngủ hay ngủ gật?

  a. có

  b. không

Nếu có :

9.Mức độ thường xuyên là:

 a. Hầu như mỗi ngày

 b. 3-4 lần/tuần

 c. 1-2 lần/tuần

  d. 1-2 lần/tháng

  e. hiếm khi hoặc không bao giờ

PHẦN  3

10. Ông /bà có bị tăng huyết áp không?         a. Có                               b.  Không                    c. Không biết

      BMI =

KẾT LUẬN

Phần 1(câu hỏi 1-5)     nguy cơ cao nếu có ≥ 2 câu trả lời gạch dưới

Phần 2 (câu hỏi 6-9)     nguy cơ cao nếu có ≥ 2 câu trả lời gạch dưới

Phần 3  Nguy cơ cao nếu câu trả lời là Có hay  BMI > 30