Cá thể hóa điều trị COPD

Cá thể hóa điều trị COPD

TS.BS. Lê Khắc Bảo

Giảng viên Bộ môn Nội  ĐHYD TPHCM

Cố vấn chuyên môn Trung tâm điều trị bệnh hô hấp Phổi Việt

 

Cá thể hóa điều trị là sử dụng các biện pháp điều trị phù hợp đặc điểm bệnh lý của từng bệnh nhân riêng biệt. Phương pháp cá thể hóa biện pháp điều trị COPD như vậy gọi là điều trị COPD theo kiểu hình.

I.  Cá thể hóa đánh giá COPD theo hướng dẫn GOLD 2011:

Mục tiêu điều trị COPD theo GOLD 2011 đã được phân nhóm lại thành mục tiêu trước mắt và lâu dài. Mục tiêu trước mắt gồm: (1) Giảm triệu chứng ho, khó thở, khạc đàm; (2) Tăng khả năng gắng sức; (3) Tăng chất lượng cuộc sống. Mục tiêu lâu dài gồm: (1) Giảm đợt cấp COPD; (2) Giảm tốc độ tiến triển nặng lên của bệnh; (3) Giảm tỷ lệ tử vong; (4) Giảm biến chứng mạn tính của bệnh; (5) Giảm tác dụng phụ do điều trị.

Trước năm 2011, người ta vẫn có thói quen đánh giá COPD dựa trên chức năng hô hấp mà đại diện là chỉ số FEV₁, với giả định rằng FEV₁ tương quan tốt với các triệu chứng khác như là mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và đợt cấp. Tuy nhiên chứng cứ cho thấy thực ra FEV₁ có liên quan nhưng mức độ liên quan rất yếu với các thông số trên. Vì lý do đó kể từ tháng 12 năm 2011, người ta khuyến cáo đánh giá COPD dựa vào nhiều thông số và FEV1 cũng chỉ là một thông số đánh giá như những thông số khác mà thôi.

Bốn thành tố đánh giá COPD đã được GOLD khuyến cáo sử dụng:(1) Mức độ khó thở đánh giá bởi thang điểm MRC, ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống đánh giá bằng thang điểm CAT; (2) Số đợt cấp trong 12 tháng vừa qua; (3) Số bệnh đồng mắc; (4) Chức năng hô hấp tính bằng FEV₁.   

 

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC	Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh 0	0
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ	1
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng với tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng	2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng	3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo	4

 

Kết quả của đánh giá toàn diện COPD dựa trên nhiều yếu tố đã phân bệnh nhân COPD thành 4 nhóm A, B, C, D trong đó: (1) nhóm A được gọi là nhóm bệnh nhân triệu chứng ít, nguy cơ thấp; (2) nhóm B: triệu chứng nhiều, nguy cơ thấp; (3) Nhóm C: triệu chứng ít, nguy cơ cao; (4) nhóm D: triệu chứng nhiều, nguy cơ cao.

 

II.  Cá thể hóa điều trị COPD theo hướng dẫn GOLD 2011:

1.  Điều trị không dùng thuốc:

 

Nhóm BN	Thiết yếu	Khuyến cáo	Tùy theo hướng dẫn tại địa phương
A	Cai thuốc lá (có thể bao gồm can thiệp bằng thuốc)	Vận động thể lực	Tiêm ngừa cúm Tiêm ngừa phế cầu
B C D	Cai thuốc lá (có thể bao gồm can thiệp bằng thuốc) Phục hồi chức năng hô hấp	Vận động thể lực	Tiêm ngừa cúm Tiêm ngừa phế cầu

2.  Điều trị dùng thuốc:

Tùy theo nhóm A, B, C, D mà lựa chọn thuốc điều trị cũng phải thay đổi theo. Ngoài ra cũng cân nhắc cả đến đáp ứng điều trị của từng người bệnh, tình hình tài chính và khả năng tiếp cận thuốc điều trị tại địa phương.

Bác sỹ có trách nhiệm lựa chọn đúng thuốc cho bệnh nhân tùy thuộc vào phân nhóm COPD. Tuy nhiên cũng có một số nguyên tắc trong lựa chọn thuốc như sau:

Thuốc giãn phế quản:

• Tác dụng kéo dài ưu tiên hơn tác dụng ngắn (A)

• Thuốc dạng xịt ưu tiên hơn thuốc dạng uống (A)

• Anticholinergic + b₂(+) khi từng loại chưa đáp ứng đủ (B)

• Theophylline dùng khi không thể/ không có thuốc khác (B)

Thuốc kháng viêm:

• ICS à COPD nặng/rất nặng + đợt cấp thường xuyên mà vẫn chưa kiểm soát được với LAMA/LABA (A)

• ICS không dùng đơn độc mà phải dùng ICS/LABA (A)

• PDE₄ à COPD type B nặng/rất nặng + đợt cấp thường xuyên mà vẫn chưa kiểm soát được với LAMA/LABA (B)

III.  Cá thể hóa điều trị COPD tại Việt nam theo hướng dẫn GOLD 2011:

1. Nghiên cứu tình hình COPD tại Việt nam cho thấy tần suất COPD trên người > 40 tuổi tại Việt nam là 4,2%.

2. Công cụ đánh giá COPD theo kiểu hình sẵn có tại nhiều cơ sở:

• Hô hấp kế đã hiện diện ở nhiều cơ sở y tế

• Thang điểm đánh giá COPD đã được dịch ra tiếng Việt và kiểm định trên dân số Việt nam: MRC, CAT, CCQ.

• Nhân viên y tế đã quan tâm nhiều đến việc khai thác tiền căn đợt cấp COPD

3. Công cụ can thiệp điều trị trong COPD theo kiểu hình sẵn có tại nhiều cơ sở:

• Điều trị không dùng thuốc: (1) Cai thuốc lá (tài liệu hướng dẫn, thuốc hỗ trợ cai thuốc lá); (2) Phục hồi chức năng hô hấp, Tiêm ngừa cúm, phế cầu   

• Điều trị dùng thuốc: (1) Thuốc sẵn có và được thanh toán bảo hiểm: LAMA (Tiotropium); (2) ICS/LABA (Fluticasone/Salmeterol, Budesonide/Formoterol).

4. Kết quả ban đầu:

• Đánh giá COPD toàn diện dựa trên nhiều thông số.

• Đánh giá mức độ nặng triệu chứng: Yêu cầu bệnh nhân trả lời điểm MRC, CAT hoặc CCQ mỗi lần tái khám trước khi gặp BS à lưu hồ sơ

• Đánh giá tần suất đợt cấp: Đợt cấp phải nhập viện trong thời gian 12 tháng; Đợt cấp không nhập viện (thường thiếu chính xác)

• Đánh giá bệnh đồng mắc: BS ghi danh sách các bệnh đồng mắc để tại nơi làm việc; Đặc biệt lưu ý đái tháo đường và bệnh tim mạch (TMCT)

        5.  Điều trị không dùng thuốc:

• CAI THUỐC LÁ: > 1/3 BN COPD tiếp tục hút thuốc lá khi phát hiện bệnh à tích cực can thiệp tư vấn cai nghiện thuốc lá vì đây là đối tượng có nguy cơ cao à điều trị tích cực bằng tư vấn + thuốc cai thuốc lá phối hợp. Trung tâm điều trị bệnh hô hấp Phổi Việt điều trị cai thuốc lá cho 193 người nghiện thuốc lá trong 12 tuần, kết quả cai được thuốc lá được 45%. Tác dụng phụ do cai thuốc lá: ăn nhiều hơn (38%), buồn ngủ (36%), mất ngủ (24%),  bồn chồn (24%); buồn nôn (16%)

• TIÊM NGỪA CÚM: Lưu ý đặc điểm mùa cúm tại Việt nam khác với các nước là có quanh năm.

• PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP: Thực tế nhất là khuyên đi bộ ít nhất 30 phút mỗi ngày.

 

Kết luận: Đánh giá toàn diện COPD và cá thể hóa biện pháp điều trị COPD là thay đổi then chốt của GOLD 2011; Hiện nay đã có đầy đủ các điều kiện về công cụ đánh giá và biện pháp điều trị để có thể cá thể hóa điều trị COPD tại VN; Cách tiếp cận COPD theo GOLD 2011 tại Vietnam là: Đánh giá toàn diện dựa trên các công cụ đã được kiểm định,  Theo dõi dựa trên triệu chứng hiện tại + nguy cơ tương lai.