các bệnh hô hấp thường gặp
LƯỢT TRUY CẬP
Trực tuyến28
Lượt truy cập hôm nay1'202
Tổng lượt truy cập1'231'433

 Sử dụng thuốc giảm ho - Long đàm - Tiêu đàm

                                                               ThS.BS. Lê Khắc Bảo

                                                                Giảng viên Bộ môn Nội - ĐHYD TPHCM

                                                               Cố vấn chuyên môn Trung tâm điều trị bệnh hô hấp Phổi Việt

 

Ho là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân khi đến khám hô hấp. Chúng ta sẽ lần lượt tìm hiểu sinh lý ho, nguyên nhân gây ho, tiếp cận và điều trị ho như thế nào để đạt hiệu quả cao nhất. Chuyên đề bao gồm các nội dung sau:

I.  Khái niệm chung

  1. Định nghĩa
  2. Sịnh lý ho
  3. Biến chứng của ho
  4. Nguyên tắc điều trị ho

II.  Tiếp cận một bệnh nhân ho

  1. Chẩn đoán mức độ nặng của ho
  2. Chẩn đoán nguyên nhân ho
  3. Kế hoạch điều trị ho

III.  Điều trị triệu chứng ho

  1. Chỉ định điều trị triệu chứng ho
  2. Cơ chế tác dụng
  3. Các nhóm thuốc giảm ho – tiêu đàm

 

I.  Khái niệm chung:

1.  Định nghĩa:

Ho là kết quả một loạt các hoạt động hô hấp lần lượt diễn ra như sau (1) hít sâu vào; (2) thở ra mạnh trong khi thanh môn đóng ; (3) thanh môn mở ra đột ngột và không khí tống ra ngoài ; (4) hít vào trở lại sau khi ho xong. Tiếng vang đầu tiên nghe được trong thì khí tống ra ngoài chính là tiếng HO.

Ho được phân ra thành ho khan (khi ho không có đàm) và ho khạc đàm.

Cơ chế gây ra tiếng ho

  1. Sinh lý ho:  

            Cung phản xạ Ho bao gồm: (1) thụ thể ho nằm tại hạ hầu, thanh, khí, phế quản lớn, nhỏ, màng nhĩ, ống tai ngoài, nhận ra các kích thích gây ho từ môi trường bên ngoài; (2) thần kinh X hướng tâm chuyển các kích thích ho vào não bộ và tận cùng tại nhân bó đơn độc; (3) trung tâm ho xử lý các thông tin gây ho nằm tại cuống não (hành não); (4) thần kinh ly tâm sẽ mang quyết định xử lý ho từ trung tâm ho ra ngoài; (5) cơ quan ngoại vi bao gồm các cơ đóng nắp thanh môn, cơ hoành, cơ liên sườn, cơ thẳng bụng chịu trách nhiệm thực hiện lệnh của trung tâm ho bằng cách co cơ gây ra động tác ho.

Sinh lý ho

            Trung tâm điều khiển ho: bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ chức năng, người ta đã thực sự phát hiện được các trung tâm điều khiển ho nằm trên não bộ, tựu trung nằm tại hai vị trí não gọi là nhân mơ hồ và nhân sau mơ hồ.

Trung tâm điều khiển ho           

Thần kinh ly tâm: đi từ trung tâm điều khiển ho đến các cơ hô hấp và cơ quanh thanh quản, cây khí phế quản

Các cơ hô hấp ngoại biên phụ trách thở ra (cơ liên sườn, cơ thẳng bụng) co thắt làm tăng áp lực trong ổ bụng và trong lồng ngực chuẩn bị cho khí tống ra ngoài; cơ đóng nắp thanh môn đóng chặt nắp thanh môn làm khi bị giữ lại trong đường thở, tạo điều kiện cho áp lực tăng lên; ngoài ra xung động đi từ trung tâm điều khiển ho cũng làm co thắt phế quản, gây tăng tiết nhầy từ các tuyến dưới niêm mạc.

  1. Biến chứng của ho: 

Dù ho là triệu chứng thường gặp nhưng không phải là vô hại. Một số trường hợp ho nhiều và mạnh quá có thể gây ra các biến chứng nhất thời và lâu dài.

 

 

HÔ HẤP

TIM MẠCH

THẦN KINH

Tràn khí màng phổi

Tràn khí dưới da

Tràn khí trung thất

Tràn khí phúc mạc

Tổn thương thanh quản

Loạn nhịp tim

Mất tri giác

Xuất huyết dưới kết mạc

Xuất huyết dưới da dạng chấm hay mảng

Ngất

Nhức đầu

Thuyên tắc khí mạch máu não

CƠ XƯƠNG

TIÊU HÓA

KHÁC

Đau cơ liên sườn

Rách cơ thẳng bụng

Tăng CPK huyết thanh

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Thủng thực quản

Mặc cảm / giao tiếp xã hội

Trầm cảm

Tiểu không tự chủ

Bung vết thương phẫu thuật

  1. Nguyên tắc điều trị ho: 

(1) Ưu tiên điều trị nguyên nhân;

(2) Chỉ điều trị triệu chứng khi: (a) Ho quá nhiều làm bệnh nhân không chịu nổi; (b) Chưa xác định được nguyên nhân; (c)  Điều trị nguyên nhân chưa đủ khống chế ho; (d)  Điều trị nguyên nhân không thể được hay thất bại.

  1. Tiếp cận một bệnh nhân ho:

Ba bước tiếp cận bệnh nhân ho gồm: (1) Xác định mức độ nặng của ho; (2) Xác định nguyên nhân gây ho; (3) Lên kế hoạch điều trị ho.

  1. Chẩn đoán mức độ nặng của ho:  

Mức độ nặng của ho có thể được đánh giá qua: (1) Thang tương ứng thị giác ; (2) Mức độ ảnh hưởng của ho đến chất lượng cuộc sống bình thường (giấc ngủ, công việc, giao tiếp xã hội; (3) Đo lường phản xạ ho bằng cách hít các chất gây ho như capsaicin, citric acid; (4) Máy ghi nhận khách quan tần suất và cường độ ho.

Hình ành thang tương ứng thị giác

Hình ảnh thang tương ứng thị giác

  1. Chẩn đoán nguyên nhân ho:

Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ho, BS lâm sàng có nhiệm vụ phát hiện và thăm dò các xét nghiệm cần thiết để định ra nguyên nhân nào gây ho cho bệnh nhân

 

NHIỄM TRÙNG CẤP

BỆNH NHU MÔ PHỔI

BỆNH TIM MẠCH

Viêm khí phế quản cấp

Viêm phế quản phổi

Viêm phổi do siêu vi

Ho gà

Xơ hóa mô kẽ phổi mạn

Khí phế thủng

Sarcoidosis

Suy tim trái

Nhồi máu phổi

Phình quai động mạch chủ

NHIỄM TRÙNG MẠN

U TĂNG SINH

BỆNH KHÁC

Giãn phế quản

Lao phổi và phế quản

Bệnh xơ nang

K phế quản

K phế quản – phế nang

U lành đường thở

U trung thất

Trào ngược dạ dày thực quản

Hít sặc tái đi tái lại

BỆNH ĐƯỜNG THỞ

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

THUỐC

Hen – COPD

Hội chứng chảy mũi sau

BỆNH LÝ TAI GIỮA

Ức chế men chuyển

            Để chẩn đoán chính xác là nguyên nhân nào, các BS sẽ lần lượt đi qua các bước:

  1. Bệnh sử và khám lâm sàng: Ho < 3 tuần à ho cấp hay do nhiễm trùng hô hấp trên; Ho > 2 – 3 tháng à hiếm khi nhiễm trùng hô hấp trên
  2. XQ lồng ngực đặc biệt trên người hút thuốc lá nhằm: Phát hiện bất thường trên X quang (10 – 30%);  Theo dõi 3 – 4 tuần trước khi thăm dò tiếp /người có bệnh sử nhiễm trùng hô hấp trên rõ ràng
  3. Nghi ho kéo dài do hút thuốc lá hay dùng UCMC à cai thuốc lá, ngưng thuốc hạ huyết áp thuộc nhóm ức chế men chuyển.
  4. Cho thêm các xét nghiệm cận lâm sàng khác tùy theo gợi ý lâm sàng cụ thể: (a) Hội chứng chảy dịch mũi sau à CT scan xoang; (b) Hen à theo dõi PEF 2 tuần, hô hấp ký, điều trị thử; (c) GERD à NSDD, pH thực quản, điều trị thử; (d) XQ bình thường à AFB đàm, CT scan lồng ngực, NSPQ, chức năng hô hấp.
  5. Điều trị như là biện pháp chẩn đoán. Lưu ý có thể có ≥ 2 nguyên nhân / một BN.

Tóm tắt về các xét nghiệm cần làm tùy theo nguyên nhân gây ho gợi ý như sau:

 

CHẨN ĐOÁN NGHI NGỜ

XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

1. Hen

Hô hấp ký có test dãn phế quản

Theo dõi lưu lượng đỉnh, hô hấp ký

Nghiệm pháp kích thích phế quản

Tế bào ái toan trong đàm, FeNO

2. Viêm phế quản ­ Eo

Tế bào ái toan trong đàm

3. Hội chứng chảy mũi sau

CT scan xoang

Nội soi tai mũi họng

4. GERD

Nội soi thực quản – dạ dày

Đo pH thực quản 24 giờ

Điều trị thử kháng tiết acid

5. Lao phế quản

AFB đàm, AFB dịch dạ dày

AFB, PCR lao dịch rửa phế quản phế nang

Sinh thiết phế quản qua nội soi

6. Giãn phế quản

CT scan lồng ngực

7. Dị vật, Mềm sụn TQ, KPQ

Nội soi phế quản

8. Rối loạn chức năng dây thanh

Nội soi thanh quản

Tần suất nguyên nhân gây ho thường gặp là:

  • GERD: 74%.
  • Hội chứng chảy mũi sau (Tai mũi họng): 53%.
  • Hen (dạng ho):  29%
  • Viêm phế quản tăng tế bào ái toan không do hen: 25%.

Ho kéo dài trên 1 BN có thể do nhiều nguyên nhân:

  • Chỉ có 1 nguyên nhân: 30%
  • 2 nguyên nhân à 37.5%; 3 à 30%; 4 à 2,5%

 

2.  Kế hoạch điều trị ho

Điều trị ho cấp tính < 3 tuần:

  • Nhiễm siêu vi:
    • Tự giới hạn, đa số chỉ cần bù đủ dịch, làm ẩm đường thở
    • Ho nhiều à thuốc ho (kể cả thảo dược), kháng histamin
    • Dextromethorphan có hiệu quả trong một phân tích gộp
    • Codein hiệu quả không hơn giả dược 
  • Chảy dịch mũi sau: chảy dịch, ngứa, vướng họng:
    • Antihistamin thế hệ 1 + giảm sung huyết có hiệu quả
    • Antihistamin thế hệ mới + giảm sung huyết không hiệu quả
    • Kháng sinh chỉ định khi chảy mũi nhầy mủ > 10 – 14 ngày
  • Nhiễm vi khuẩn: kháng sinh

Điều trị ho kéo dài > 3 tuần

  • Thường do nhiều nguyên nhân gây ra
    • Ho > 2 – 3 tháng hiếm khi do nhiễm trùng hô hấp trên
  • Nguyên nhân theo thứ tự thường gặp là:
    • Hội chứng chảy mũi sau (viêm mũi xoang mạn)
    • Hen và các bệnh viêm phế quản tăng tế bào ái toan khác
    • GERD
    • Viêm phế quản mạn,
    • Giãn phế quản
    • Viêm phế quản tăng phản ứng tính sau nhiễm trùng
    • Sử dụng thuốc ức chế men chuyển
    • LAO PHỔI / PHẾ QUẢN (Việt nam)

 

Nguyên nhân

Điều trị

Hội chứng chảy mũi sau

Corticoid tại chỗ + Antihistamin

Anticholinergic tại chỗ + Kháng sinh nếu chỉ định

Hen và VPQ ­ Eo

Giãn phế quản đường xịt

ICS, ICS/LABA, Antileukotrien

GERD

Thay đổi lối sống

Anti histamin H2, ức chế bơm proton, điều hòa co thắt dạ dày

BPTNMT

Cai thuốc lá; Giãn phế quản xịt tác dụng ngắn / dài ± ICS

Tiêu đàm nhóm acetyl cystein 

Giãn phế quản

Dẫn lưu tư thế, Giãn phế quản, Kháng sinh khi có nhiễm trùng

Tiêu đàm giúp khạc đàm tốt hơn

VPQ ­ phản ứng sau nhiễm trùng

Corticoid uống + Anticholinergic tại chỗ

Thuốc ức chế ho trong trường hợp nặng: dextromethorphan

Dùng thuốc UCMC

Ngưng thuốc UCMC, thay bằng thuốc ức chế thụ thể AT II

  1. Điều trị triệu chứng ho:
    1. Chỉ định điều trị triệu chứng ho:

Điều trị nguyên nhân không thể thực hiện: (1) Không xác định được nguyên nhân; (2)  Không thể điều trị nguyên nhân (K phế quản)

Điều trị nguyên nhân đơn thuần chưa đủ mạnh để khống chế ho

Ho quá nhiều làm bệnh nhân không chịu nổi

  1. Cơ chế tác dụng:

Ức chế các vị trí khác nhau / cung phản xạ ho: (1) trung tâm ho: ức chế ho trung ương; (2)  thụ thể ho: ức chế ho ngoại biên.

Hiệu quả thuốc ho thực sự không cao vì thế có rất nhiều thuốc ho đang được tiếp tục phát triển

Sơ đồ cơ chế tác dụng của các thuốc giảm ho

Sơ đồ cơ chế tác dụng của thuốc giảm ho

  1. Các nhóm thuốc giảm ho – tiêu đàm:

Nhóm thuốc giảm ho á phiện: morphine, diamorphine, codein : là thuốc ức chế ho trung ương;  Morphine + Diamorphine dành cho đau + ho trong ung thư phế quản giai đoạn cuối có ho kèm đau nhức; Codein dành cho ho kéo dài. Thận trọng khi sử dụng thuốc đặc biệt trên BN suy gan, suy thận vì thuốc có khả năng (1) gây nghiện, (2)  ức chế hô hấp, liệt ruột; (3) gây khò khè vì tăng phóng thích histamin (hiếm)

Nhóm thuốc giảm ho không á phiện: (1) Dextromethorphan: Thuốc ức chế ho trung ương không á phiện, dẫn xuất tổng hợp của morphine, không giảm đau & an thần;Hiệu quả ~ codein trong giảm ho cấp & mạn; 30 mg hiệu quả / nhiễm trùng hô hấp trên. (2) Baclofen: đồng vận GABA, hiệu quả chống ho do UCMC; chưa thử nghiệm lâm sàng

Nhóm thuốc gây tê tại chỗ: (1) Lidocain:  thuốc ức chế ho ngoại biên; phun khí dung có hiệu quả trong ho kháng trị; tác dụng qua cơ chế ức chế thụ thể cảm giác, nhưng đồng thời cũng làm mất đi phản xạ bảo vệ của phổi; không dùng trên bệnh nhân hen vì gây co thắt phế quản nghiêm trọng; chưa có thử nghiệm lâm sàng    

Thuốc tiêu đàm: (1) Cắt cầu nối –S–S– : thuộc nhóm acetyl cystein: N acetyl cystein, Carbocystein, Methylcystein; làm giảm độ quánh nhưng không tăng thể tích đàm, giúp khạc đàm dễ hơn; có hiệu quả chống oxy hóa, giảm đợt cấp BPTNMT. (2) Cắt cầu nối oligo saccharides: Bromhexin; Ambroxol.

 

Tóm tắt điều trị triệu chứng ho

 

Phân loại

Điều trị

Ho cấp thoáng qua trong nhiễm trùng hô hấp trên

Bù đủ nước, làm ẩm đường thở

Giảm ho thảo dược

Ức chế ho trung ương (dextrometherophan): ho khan

Thuốc tiêu đàm (acetyl cystein): ho đàm 

Ho kháng trị do ung thư giai đoạn cuối

Morphine, Diamorphine: Ho + Đau đớn + Lo âu

Codein, Dextromethorphan: Ho đơn thuần

Phun khí dung thuốc tên Lidocain

Ho khan dai dẳng đặc biệt về đêm gây mất ngủ

Codein, Dextromethorphan